In 2005 en 2006 is door het NIVEL en EMGO het landelijk dossieronderzoek Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen uitgevoerd. In 21 ziekenhuizen werden bijna 8000 dossiers (uit het jaar 2004) onderzocht door ervaren en getrainde beoordelaars (artsen en verpleegkundigen), om vast te stellen hoe vaak onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade (adverse events) optreedt. Gemiddeld werd bij 5.7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade en bij 2.3% potentieel vermijdbare schade vastgesteld. In reactie op de resultaten is het veiligheidsprogramma "Voorkom schade, werk veilig" ontwikkeld. Dit programma heeft als doel de omvang van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade binnen 5 jaar te reduceren met 50%. Om meer inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van de aard, ernst, omvang en mate van vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen over een periode van 5 jaar (2008-2012), is een landelijke monitorstudie opgezet. De monitor is een vervolg op de nulmeting uit 2005/2006. 

Methode

De monitor richt zich op 5 doelgroepen (trajecten):

1) patiënten die in het ziekenhuis overleden zijn;

2) patiënten die ui het ziekenhuis ontslagen zijn;

3) patiënten met de diagnose acuut myoardinfarct;

4) patiënten ouder dan 75 jaar die op de afdeling interne geneeskunde of chirurgie zijn opgenomen en

5) patiënten van verschillende etnische groepen.

 

Aan trajecten 1 en 2 nemen 20 willekeurig geselecteerde ziekenhuizen deel. In deze trajecten worden dossiers beoordeeld van patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden en patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Er zullen voor beide trajecten twee metingen plaatsvinden: in 2009 en 2012. Per meting wordt een steekproef getrokken van ongeveer 200 dossiers per ziekenhuis. Eerst beoordeelt een getrainde verpleegkundige de dossiers aan de hand van een triggerlijst met 18 triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade). Indien het dossier positief scoort op één of meer triggers, wordt het dossier doorgegeven aan een getrainde medisch specialist (chirurg, internist, kinderarts of neuroloog) voor de beoordeling van onbedoelde zorggerelateerde schade en de potentiële vermijdbaarheid ervan. Aan zowel traject 3 als 4 nemen 15 ziekenhuizen deel. Er zullen twee metingen plaatsvinden. Per meting wordt een steekproef getrokken van ongeveer 150 dossiers per ziekenhuis. Het beoordelingsproces van patiëntendossiers is hetzelfde als in traject 1 en 2, maar de triggerlijst voor verpleegkundigen zal worden aangepast aan de specifieke doelgroepen en de medisch specialisten hebben expertise in de betreffende gebieden (cardiologie en geriatrie, bijvoorbeeld). Expert teams worden betrokken bij de voorbereiding van de training en het opstellen en onderhouden van richtlijnen voor de beoordelingsprocedure. Traject 5 zal worden voorafgegaan door een voorstudie in opdracht van IGZ. De resultaten van de voorstudie zijn leidend voor de precieze invulling van het vijfde traject. Vanwege de verwachte aard en oorzaken van zorggerelateerde schade bij allochtone patiënten zal in traject 5 het dossieronderzoek meer prospectief worden ingericht en worden aangevuld met interviews. De interviews zijn erop gericht oorzaken en preventiemogelijkheden beter in beeld te brengen. Aan dit traject nemen 4 ziekenhuizen deel. Per ziekenhuis worden 600 dossiers van patiënten van drie verschillende etnische groeperingen (mede te bepalen n.a.v. de resultaten van de voorstudie) onderzocht. 

Resultaten
Op landelijk niveau maakt het onderzoek het mogelijk om over 5 jaar uitspraken te kunnen doen over de omvang van de reductie van de potentieel vermijdbare schade en de mate waarin de gestelde norm van het veiligheidsprogramma gehaald is. Op ziekenhuisniveau wordt de methode van dossieronderzoek dusdanig ingebed in de dagelijkse praktijk dat ziekenhuizen gedurende de looptijd van het onderzoek continu zelf feedback krijgen over het voorkomen van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade. Deze informatie kan vervolgens gebruikt worden voor verbeterinitiatieven. 

 

 

Subsidieverstrekker: VWS 

Voor algemene vragen kunt u contact opnemen met: patientveiligheid@vumc.nl

Voor de vragen per deeltraject, verwijzen we u naar de projectpagina voor de gegevens van de betrokken onderzoekers